Нижегородская медклиника взыскала со страховой почти миллион рублей за оказанные «сверх квоты» услуги в рамках ОМС

2155
Нижегородская медклиника взыскала со страховой почти миллион рублей за оказанные «сверх квоты» услуги в рамках ОМС

6 ноября Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковое заявление ООО «Стелла» к ООО «ВТБ Медицинское страхование», взыскав с ответчика более 817 тыс. руб. по счетам за оказанную медицинскую помощь по полисам ОМС. Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований, в процессе участвовал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Нижегородской области.

Как следует из обнародованного решения суда, в июле 2018 года истец, участвуя в программе ОМС, оказал услуги на общую сумму 832 тыс. 834 руб. и выставил ответчику счет. Однако страховщик в оплате 817 тыс. 614 руб. отказал. Предлог – помощь оказана «сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» ОМС.

Отказ сраховщика платить стал основанием для обращения ООО «Стелла» в суд. Рассмотрев материалы дела, заслушав мнения сторон, судья пришел к выводу, что иск подлежит удовлетворению в том числе в силу следующего. Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 закона об обязательном медицинском страховании, клиники обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Исходя из части 5 статьи 15 этого же закона, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

«Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна», – заявил суд. – Доводы ответчика о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных в программе государственных гарантий и согласованных в договоре объемов, в связи с отсутствием финансирования не принимается судом, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховыми случаями и подлежит оплате в заявленном размере».

Напомним, ранее мы сообщали, что нижегородцы стоят в очередях, чтобы лечиться по полисам ОМС, а частным клиникам не дают квот.

Кстати, в настоящее время в арбитраже рассматриваются еще несколько подобных дел. И уже сложившаяся судебная практика говорит о том, что позиция ТФОМС в таких процессах неизменно противозаконна. 

Читайте также:

Выбран первый оператор автоматической оплаты проезда в Нижегородской области
KozaPress
Мэрия уличила в несоблюдении интервала движения трех пассажирских перевозчиков в Нижнем Новгороде
KozaPress
Поднятая волна негатива с уже превентивным общественным «приговором» привела к аресту Вахтель
Игорь Преображенский