Нижегородская медклиника взыскала со страховой почти миллион рублей за оказанные «сверх квоты» услуги в рамках ОМС

2632
Нижегородская медклиника взыскала со страховой почти миллион рублей за оказанные «сверх квоты» услуги в рамках ОМС

6 ноября Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковое заявление ООО «Стелла» к ООО «ВТБ Медицинское страхование», взыскав с ответчика более 817 тыс. руб. по счетам за оказанную медицинскую помощь по полисам ОМС. Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований, в процессе участвовал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Нижегородской области.

Как следует из обнародованного решения суда, в июле 2018 года истец, участвуя в программе ОМС, оказал услуги на общую сумму 832 тыс. 834 руб. и выставил ответчику счет. Однако страховщик в оплате 817 тыс. 614 руб. отказал. Предлог – помощь оказана «сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» ОМС.

Отказ сраховщика платить стал основанием для обращения ООО «Стелла» в суд. Рассмотрев материалы дела, заслушав мнения сторон, судья пришел к выводу, что иск подлежит удовлетворению в том числе в силу следующего. Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 закона об обязательном медицинском страховании, клиники обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Исходя из части 5 статьи 15 этого же закона, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

«Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна», – заявил суд. – Доводы ответчика о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных в программе государственных гарантий и согласованных в договоре объемов, в связи с отсутствием финансирования не принимается судом, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховыми случаями и подлежит оплате в заявленном размере».

Напомним, ранее мы сообщали, что нижегородцы стоят в очередях, чтобы лечиться по полисам ОМС, а частным клиникам не дают квот.

Кстати, в настоящее время в арбитраже рассматриваются еще несколько подобных дел. И уже сложившаяся судебная практика говорит о том, что позиция ТФОМС в таких процессах неизменно противозаконна. 

От редакции: «Коза» содержится исключительно на средства читателей и доходы от рекламы. Поддержать наше СМИ любой посильной для вас суммой можно с помощью онлайн-кассы.

18+

Читайте также:

Солдатова: Строительство низконапорного гидроузла потребует переселения жителей в Балахнинском районе
Ирина Славина
Суд решил, что ликвидатор свалки ТКО «Игумново» необоснованно обогатился на 18 млн руб.
Ирина Славина
Нижегородское УФАС перестало видеть табачную рекламу, глядя на товарный знак табачной компании
Ирина Славина